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“八不赔”! 令人意外的意外险
新闻作者:聂国春 唐天喜  发布时间:2015年01月16日  查看次数:  放大 缩小 默认
  春节临近,意外险成为人们关注的焦点之一。但是,意外险看似简单,但理赔时保险公司的拒赔决定往往会出乎我们的意料之外。原来,意外险承保的“意外”与我们日常所理解的“意外”存在一定的差距。我们在购买意外保险时,一定要看清合同中的免责条款再进行选择。一般情况下,意外险理赔中这8种情况可能会不赔,你了解吗?

摔倒死亡不赔
案例:2014年4月,山东德州一位老人在家浇地不慎滑倒,村里人打120送到当地某医院,几天之后去世。然而,相关保险公司表示:此不属于意外出险,拒赔。而据山东省的《半岛晨报》2014年12月12日报道,大连某养老院在2013年为45位老人购买了寿险意外伤害集体保险,其中一位老人在养老院摔倒,4个多月以后因病情恶化经抢救无效去世。但该保险公司同样认为老人因病摔倒,不属于意外,拒赔。而法院的判决也支持保险公司拒赔。
解读:我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。而上述这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正符合保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

高原反应不赔
案例:青藏铁路的开通让很多人选择进藏游玩,张大妈就是其中之一。然而,在拉萨游玩的第三天,张大妈突发高原反应,最终医治无效不幸辞世。张大妈家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝后起诉到法院。
解读:高原缺氧是可以预知的,不符合意外险“突发的,不可预见的”这一定义要素。张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”。

潜水探险身亡不赔
案例:王某参团到四川某地野外露营攀岩探险,由于安全装备不够,王某攀岩时突然摔落身亡。此后,王某的家属索赔遭拒。
解读:许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以攀岩坠亡是不赔的。当然,现在也有一些保险公司有针对性地推出了可以承保此类高风险运动的旅游意外险。   未驾车,驾驶意外险不赔
案例:董先生是一名货运卡车司机,他花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害保险。不久,董先生和一名同行轮流开车上路,从山东运一批货到扬州。谁知在高速公路上遭遇车祸,董先生与同行当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔,却遭到拒绝,理由是董先生出意外时坐在副驾驶位上,不属于驾驶过程中。
解读:意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。虽然这种针对性的意外险往往具有保费低、保额高的特点,但很可能遭遇拒赔。例如,被保险人在路上被撞的话,交通工具意外险就爱莫能助,因为其只针对车厢内因交通事故导致的伤亡事故。

妊娠意外不赔
案例:周女士在当年6月购买了意外险产品。当年12月底,周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月),身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔。
解读:由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

过劳猝死不赔
案例:李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?
解读:过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外,但因为并非外来突发事故所造成,因此,意外险是不赔的。
由于猝死属疾病身故范畴,所以,建议保险消费者从两方面考虑投保。其一,建议投保两全保险、定期寿险、终身寿险等主险。因为两全保险、定期寿险、终身寿险均含有疾病身故保险责任,投保以上三险种,猝死可获得赔付。其二,建议投保含有疾病身故保险责任的附加险。因为附加定期寿险、含有疾病身故保险责任的附加重大疾病保险,可增加猝死的保障额度。

手术意外不赔
案例:曹先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。曹先生认为,手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此请求保险公司赔偿。可是,这一要求被保险公司拒绝。
解读:曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然,手术过程中出现了意外,但这不是意外伤害。

个体食物中毒不赔
案例:王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,不停呕吐,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。张先生此后申请意外险理赔,却遭拒绝。
解读:食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是三人或三人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险可能不会理赔。
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